Straff utan brott
Av Siv Westerberg
KAPITEL 45
Fortsatta studier av patientjournalen och fortsatta litteraturstudier.
Jag läste vidare i Emmas patientjournal. Läste långsamt och omsorgsfullt. Ingen rad, ingen siffra skulle få undgå mig.
Och i samband med detta bedrev jag litteraturstudier om diabetes.
Emma hade alltså förhöjt blodsocker och ketonkroppar i urinen men inget socker i urinen. Och på sjukhuset hade man aldrig brytt sig om att med nya prover kontrollera huruvida detta urinprov normaliserades eller inte.
Emma hade alltså när hon låg inne på sjukhuset i augusti 1990 ketonkroppar i urinen och förhöjt blodsocker. Ketonkroppar i urinen förekommer endast vid två tillstånd, nämligen vid diabetes mellitus och vid svält.
Diagnosen svält är ju inte förenlig med ett högt blodsocker.
Man bör därför rimligen våga påstå att kombinationen av ketonkroppar i urinen och förhöjt blodsocker är patognomoniskt (patognomonisk = för viss sjukdom avgörande karakteristiska symptom) för diabetes mellitus!!!
Om en medicine studerande i tentamen i pediatrik (pediatrik = vetenskapen om barnsjukdomarna) får frågan ”vilken diagnos ställer Du på ett barn som har ketonkroppar i urinen samt förhöjt blodsocker" och han /hon inte svarar diabetes mellitus är jag säker på att den studenten skulle på goda grunder bli underkänd i pediatriktentamen.
När man studerar laboratorielistorna i Emmas patientjournal finner man att Emma den 15 augusti 1990 hade en rubbning av syra-basbalansen i blodet (-4,1). Inte heller detta har man följt upp med några nya prover.
Emma har alltså legat inne på barnkliniken på Devilsholms Sjukhus i fem veckor med dessa laboratorieresultat antecknade i sin patientjournal utan att någon läkare ställt diagnosen diabetes mellitus!!! Utan att någon läkare ställt någon diagnos alls på någon invärtesmedicinsk sjukdom överhuvudtaget hos Emma. Inte någonstans i Emmas patientjournal finns det någon form av differentialdiagnostiska överväganden beträffande dessa klart onormala laboratoriefynd!!! Ej heller har man brytt sig om att följa upp med förnyade provtagningar trots att Emma låg inne på sjukhuset under cirka fem veckor efter det att dessa alarmerande laboratoriesvar anlände!!!
Däremot är patientjournalen fylld av sida upp och sida ner med personalens iakttagelser av huruvida Emma småler litet mer eller litet mindre när modern respektive moderns sambo kommer på besök. Och omsorgsfulla beskrivningar av diskussioner mellan personalen och Peter huruvida persiennen i sjukrummets fönster mot korridoren skall vara nerdragen eller inte!!! Som om dessa iakttagelser skulle utgöra någon form av bevisning för barnmisshandel.
När jag studerade patientjournalen fann jag också att Emma hade höga amylasvärden. Amylas är ett enzym, som produceras i bukspottkörteln och som klyver stärkelse. I journalen finns överhuvudtaget ingen diskussion om anledningen till att Emma hade höga amylasvärden.
Nu är det så att vid debuterande diabetes av ketoacidostyp finns ofta en lindrig pancretatit (pancreatit = inflammation i bukspottkörteln). Denna pancreatit förklarar det väl kända fenomenet att barn och ungdomar med begynnande diabetes, som ännu ej diagnosticerats, ej sällan söker akut på akutmottagningen på sjukhus på grund av akuta buksmärtor. Många patienter med diabetesketoacidos har övergående amylasstegringar, sannolikt orsakade av en mild pancreatit. Denna pancreatit tycks gå med remissioner (remission = övergående förbättring av ett sjukdomstillstånd) och exacerbationer (exacerbation = försämring eller stegring i ett sjukdomsförlopp). Denna pancreatit efterlämnar inga bestående funktionella störningar vad beträffar bukspottkörtelns enzymfunktion. Rimligen bör den väl då ej heller efterlämna några patologisk-anatomiska förändringar. Vilket förklarar varför rättsläkaren vid obduktionen ej fann några synliga förändringar i bukspottkörteln.
Vid pancreatit har man förhöjda amylasvärden och detta hade ju Emma. Vid pancreatit är det inte bara en ökad utsöndring av amylas utan även en ökad utsöndring av lipas (lipas är ett fettklyvande enzym som också produceras i bukspottkörteln).
Det finns inte någon enkel och bra laboratoriemetod för att i kliniskt rutinbruk bestämma lipaskoncentrationen i blodet. Inom sjukvården bestämmer man därför vid pancreatit rutinmässigt mängden av amylas i blodet. Men man gör inte några rutinmässiga lipasbestämningar.
Emellertid är det så --- vilket jag fick bekräftat i den vetenskapliga litteratur som jag studerade i samband med läsningen av Emmas patientjournal --- att vid en pancreatit stiger lipasvärdet redan innan amylasvärdet stiger. Det förhöjda lipasvärdet kvarstår också betydligt längre än det förhöjda amylasvärdet efter en pancreatit.
När mängden lipas i blodet ökar transporteras lipas runt till kroppens olika organ. Det är mycket som är outforskat beträffande hur denna cirkulerande onormalt höga mängd av lipas påverkar olika organ i kroppen.
Vad som emellertid sedan många år tillbaka är mycket rikligt dokumenterat i engelsk- och tyskspråkig medicinsk litteratur är att i cirka 10 % av pancreatitfallen får man i vissa stadier av sjukdomen fettvävsnekroser i underhuden. När det blir en blödning i dessa fettvävsnekroser --- vilket det mycket lätt blir vid minsta stöt mot huden --- kommer detta till det yttre på huden att se ut som ett ”blåmärke”. Därtill får man i cirka 10- 20 % av pancreatitfallen en påverkan på skelettet i form av frakturliknande förändringar. Dessa skelettförändringar är ej sällan symptomfria vad beträffar subjektiva symptom. Det vill säga att patienten känner ingen smärta eller endast obetydlig smärta från frakturstället. Ofta är det mer en slump som gör att man upptäcker frakturen.
En teori beträffande dessa skelettförändringar är att den ökade halten av lipas --- alltså den ökade halten fettspjälkande enzym --- förstör kärlväggarna i de blodkärl, som förser benmärgen med blod. Därigenom äventyras blodtillförseln till skelettet och skelettet försvagas därigenom.
Både skelettförändringarna och hudförändringarna kan komma både före och efter det de kliniska symptomen på pancreatit visar sig.
Det förefaller tyvärr som om många svenska läkare är okunniga om just dessa komplikationer till pancreatit. Dessa komplikationer tycks ej vara omnämnda i de i den svenska läkarutbildningen gängse läroböckerna i invärtesmedicin, kirurgi och pediatrik.
Den pancreatit, som Emma att döma av amylasstegringen hade som en del av sin begynnande diabetes, kan ju tillfullo förklara alla hennes ”blåmärken”.
Det tycks ju vara så vid dessa av lipasutsvämningen orsakade fettvävsnekroser i underhuden att även ett obetydligt trauma (trauma = skada, sår, våldsåverkan) eller nästan inget trauma alls, ger ett ”blåmärke”. Och barn i Emmas ålder utsättes ju i det normala dagliga livet under lek för ett otal smärre trauma.
När jag läste igenom förhörsprotokollen från polisutredningen fann jag att Emmas mor spontant berättat hos polisen att dessa ”blåmärken”, exempelvis på ryggen, en tid efter det de försvunnit kom tillbaka på samma ställe!!! som det förra blåmärket. Så beter sig ju inte ”vanliga” blåmärken,.
Och rättsläkaren Dr Göran Sköld, som ju undersökte Emma medan Emma fortfarande var i livet, hade konstaterat att blåmärkena var av olika ålder.
När Dr Sköld undersökte Emma i augusti 1990 --- medan Emma fortfarande var i livet --- och när han gjorde den rättmedicinska obduktionen av Emmas döda kropp i oktober 1990 --- har läkarna på barnkliniken underlåtit att upplysa Dr Sköld om förekomsten av amylasstegringen och underlåtit att upplysa Dr Sköld om förekomsten av ketonkropparna i urinen och det förhöjda blodsockret. Läkarna på barnkliniken har alltså underlåtit att upplysa Dr Sköld om förekomsten av pancreatit med åtföljande lipasstegring och risk för fettvävsnekroser i underhuden. Dr Sköld har helt enkelt blivit vilseledd av läkarna på barnkliniken. Vilseledd av dessa läkare , som helt fixerat sig vid att Emma skulle vara ett misshandlat barn. Och nu skulle detta bevisas!!! Eftersom Dr Sköld blivit så vilseledd av barnläkarna har Dr Sköld alltså bedömt alla dessa blåmärken med utgångspunkt från att de var ”vanliga” blåmärken. Och Dr Sköld har konstaterat att de har olika ålder.
Om man bara hade kommit på tanken att det rörde sig om blödningar i fettvävsnekroser och inte om ”vanliga” blåmärken hade man kunnat göra en så kallad finspetspunktion. Det vill säga med en speciell typ av nål taga ut en liten bit vävnad från ett ”blåmärke”. Och sedan skicka denna lilla vävnadsbit för mikroskopisk undersökning. Varvid man hade kunnat bevisa att det rörde sig om fettvävsnekroser och inte om “vanliga” blåmärken. Men någon sådan undersökning gjordes aldrig på Emmas ”blåmärken”!!
Vid en pancreatit med fettvävsnekroser i underhuden har naturligtvis ”blåmärkena” olika ålder eftersom de håller på och uppkommer vid minsta trauma under den tid som lipasstegringen föreligger. Vilket alltså kan vara redan en tid innan det finns kliniska tecken på pancreatit och även en tid efter det de kliniska tecknen på pancreatit försvunnit. Lipasstegringen och därmed tendensen att få ”blåmärken” kan alltså kvarstå efter det de kliniska tecknen på pancreatit försvunnit.
10-20 % av pancreatitfallen har ju också som komplikation skelettförändringar, som ofta förlöper ganska så symptomlöst. Tydligen uppkommer frakturliknande förändringar även vid lindriga trauma. Emma hade vid obduktionen några kotfrakturer, vars ålder man tydligen ej var helt klar över. Nu var det ju så att Emmas mor hade två ridhästar och Emma själv hade en shetlandsponny, som hon fått i födelsedagspresent av Peter på sin tvåårsdag. Emmas mamma --- Lena --- lät sin lilla dotter rida både på ponnyn och på de stora hästarna. På de stora hästarna hade hon ridit redan från cirka ett och ett halvt års ålder. Det hände då och då att hon ramlade av hästen och då föll hon så att säga på ”rumpan”. Ett dylikt måttligt våld torde under lipaspåverkan ge de i litteraturen beskrivna relativt symptomlösa förändringarna i skelettet.
När jag studerade Emmas journal från barnkliniken i Devilsholm fanns där i journalen även en kopia av Emmas journal från barnavårdscentralen. Såvitt jag kan förstå har barnkliniken rekvirerat denna i förhoppning om att i denna barnavårdscentral-journal finna något, som styrkte misstankarna om barnmisshandel. När man ej fann något sådant har man tydligen tappat intresset och slutat läsa i den journalen. Detta är mycket beklagligt. Om man studerar den journalen finner man nämligen följande. Emmas sista besök på barnavårdscentralen, vid vilket vägning gjordes, var den 20 februari 1990. Emma var då 18 månader och hon vägde då 10,840 kg.. När Emma kom in till barnkliniken i Ängelholm i juli 1990, alltså fem månader senare, vägde hon 10 kg!! Hon har alltså inte gått upp i vikt alls under dessa fem månader utan tvärtom gått ner i vikt. Normalt bör ett barn under perioden från ett och ett halvt års ålder till två års ålder öka i vikt cirka ett par kilo. Varken läkarna eller sjuksköterskorna på barnkliniken i Devilsholm tycks ha reagerat inför viktminskningen!!! Detta är en allvarlig underlåtenhet från deras sida. Att ett barn i Sverige i denna ålder inte ökar i vikt utan tvärtom går ner i vikt är nästan alltid ett tecken på sjukdom av något slag. Läkare och sjuksköterskor har alltså underlåtit att observera det som finns i deras egen journal, nämligen att Emma stått still i vikt det sista halvåret före inkomsten till sjukhuset. Att ett barn i denna ålder ökar i vikt normalt är ett av de allra viktigaste tecknen på att barnet är friskt. När ett barn i denna ålder inte ökar i vikt bör detta ses som ett allvarligt symptom på att barnet lider av någon sjukdom. I det här fallet torde med största sannolikhet Emmas begynnande diabetes vara anledningen till att hon ej ökat i vikt.
Och man vet ju att avmagring är ett av tecknen på en begynnande diabetes.
När jag läste Emmas patientjournal föll så att säga alla pusselbitarna på plats i Emma-fallet.