Ett fall av sepsis — barnmisshandel eller naturlig sjukdom

Hur dömer läsaren?
Av Stig Cronberg, docent.

Stig Cronberg, docent i praktisk medicin, Infektionskliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö. Artikeln är tidigare publicerad i Läkartidningen den 24 oktober 2001. Artikeln återges här med författarens benägna tillstånd.

Diagnosen Münchhausen by proxy är kontroversiell och svår att ställa. Liksom vid gångna tiders häxprocesser måste den misstänkte själv bevisa sin oskuld. Ett fall, där modern fråntogs vårdnaden av sina barn, redovisas.

I Läkartidningen [1] har Björn Lundin och Stefan Croner nyligen redovisat Münchhausen syndrome by proxy, som de föreslår bör kallas barnmisshandel genom förfalskning av symtom. De belyser syndromet med 6 fallbeskrivningar. Men hur säker är diagnosen? Hur ofta förlorar en fullständigt oskyldig omvårdnaden av sitt barn, eftersom hon inte lyckas bevisa sin oskuld inför falska anklagelser om barnmisshandel? Med tillstånd från föräldrarna tar vi här upp fallbeskrivning 3. Rör det sig om ett typiskt fall eller är modern oskyldigt anklagad? Vi överlåter åt läsaren att döma.

Fallbeskrivning
Pojken R. föddes i augusti 1993 som fjärde barnet. Han vägde 3110 g och föddes vid förväntad tid. I början av april 1994 insjuknade han med feber och luftvägssymtom. Förbättrades men fick den 18 april åter feber och behandlades med penicillin V. Denna byttes sedan till amoxicillin/clavulansyra, varefter han förbättrades. Den 26 maj inläggs pojken på Centrallasarettets barnklinik på grund av akut gastroenterit. Han behandlas med intravenösa infusioner, men diarréer och kräkningar kvarstår ännu efter två veckor. Likväl håller han vikten och är i god kondition. Han förbättras och skickas hem den 10/6 för att äta vanlig mat. Han får dock behålla sin intravenösa infartskanyl på höger handrygg. Den spolas igenom påföljande dag av distriktssköterskan. En timme senare blir pojken dålig med hög feber. Han läggs på nytt in på sjukhus. Man misstänker sepsis. Blododling visar växt av Klebsiella. Pojken behandlas initialt med klindamycin och netilmicin. När svaret kommer slutar man med klindamicin men fortsätter med netilmicin. Ny blododling visar växt av viridans-streptokocker vilket gör att man lägger till cefotaxim. Undersökning med ultraljud av buken visar normalt fynd. Man tillför näring intravenöst. Han fortsätter att kräkas och ha febertoppar, varför man den 27/6 byter antibiotika till imipenem. Ny blododling visade växt av jästsvamp som också växte i faeces. Datortomografi av buken är normal. Sex nya blododlingar ger ingen växt. Pojken fortsätter att kräkas och ha febertoppar. Man slutar med antibiotika den 4/7. Han överförs den 6/7 till Universitetssjukhusets barnklinik.
Två blododlingar tagna vid inkomsten visar växt av E. coli. Pojken fortsätter med att ha hög feber, diarré och buksmärtor. Han tillförs näring genom sond och intravenöst. Han tillförs intravenöst gammaglobulin. IgA tillförs via magsond efter att ha spätts med bröstmjölk från pojkens mor. Den 9/7 återinsätter man antibiotika i form av ceftazidim och netilmicin. Den 11/7 visar blododling växt av Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium och koagulasnegativa stafylokocker. Den 13/7 växer Citrobacter, koagulasnegativa stafylokocker, jästsvamp, laktobaciller och Enterococcus faecalis. Den 11/7 lägger man till svampbehandling i form av Ambisome. Ultraljud av buken den 14/7 visar trombos i Vena portae. Den 15/7 försämras pojken. Man intuberar honom och inleder respiratorbehandling. I samband med detta får han hjärtstillestånd, som leder till svåra hjärnskador. Han överlever med svåra bestående skador. Han avlider den 18/2 2001. Vid obduktionen finner man förutom svåra hjärnskador även resttillstånd efter genomgången nekrotiserande pankreatit.

Uredning om misstänkt barnmisshandel
Den 20/4 1995 berättar barnläkaren B. att han misstänker att modern tillfört bakterierna i blodbanan och på så sätt  orsakat pojkens sjukdom. Det skulle röra sig om ett fall av Münchhausen by proxy. Han konstaterar att modern inte reagerar adekvat när han framför anklagelsen. Hon anmäls till Socialförvaltningen för misstänkt barnmisshandel. Hon anmäls också till polismyndigheten. Vårdnaden om alla hennes barn tas ifrån henne, men hon återfår inom kort vårdnaden av de tre äldsta barnen.
I oktober 1995 föder modern ett nytt barn, A. Redan dagen efter födseln förlorar modern omvårdnaden av sitt nya barn, som omhändertas av Socialförvaltningen.
Föräldrarna har överklagat omvårdnadsbesluten via Länsrätt, Kammarrätt och Regeringsrätt. Ett antal experter har hörts.
Infektionsspecialisten C. finner att tillståndet hos R. kännetecknas av upprepade insjuknanden i septikemi, som inte svarar på adekvat antibiotika. Man påvisar många olika arter av mikroorganismer som inte förekommer vid normal septikemi. Det finns ingen bakomliggande sjukdom eller missbildning. R. drabbas inte längre av septikemi sedan den intravenösa katetern tagits bort. Han hävdar 1. att fynden i blodbanan inte ses vid svåra septiska sjukdomstillstånd och att detta talar för att bakteriehaltigt material tillförts R.:s blodbana. Förmodligen har detta inte ägt rum bara vid ett tillfälle. Exempel finns på individer som på sig själva inokulerat infekterat material. 2. att tillförsel av bakteriehaltigt material till blodbanan via en venkateter är tekniskt möjligt att göra på en annan person, när patienten är obevakad. 3. att Factitia/Münchhausens syndrom by proxy är en trolig diagnos.
Mikrobiologen D. hävdar: De mikrobiologiska laboratoriefynden i odlingsprov visar en ovanlig polymikrobiell bild av blodinfektioner. En jämförelse med samtliga blododlingsresultat vid det egna universitetssjukhuset stärker bedömningen att de inte kan ha tillkommit på grund av någon medicinsk åtgärd under sjukhusvistelsen eller på grund av någon bakomliggande sjukdom hos honom själv. Exempelvis kateterrelaterade sjukhusinfektioner skiljer sig från det aktuella fallet genom en annorlunda mikrobiell genes, klinisk bild och sjukdomsförlopp. Det kan med hög grad av sannolikhet uteslutas att R:s svåra infektioner med sepsis under 1994 har någon annan grund än den under 1995 framförda diagnosen Münchhausens syndom by proxy. Nya vetenskapliga rapporter understryker polymikrobiell sepsis som en inte ovanlig form av detta syndrom.
Barnpsykiatern E. anser att modern är en riskprofil  för fortsatt förövande av Münchhausen by proxy. Det är typiskt att modern engagerar sig djupt i vården. Erkännande från en förövare är utomordentligt sällsynt, men ett sådant erkännande är en grundläggande förutsättning för att förändra beteendet och minska risken för fortsatt utövande av misshandeln.
Infektionsspecialisten F. har vid sitt universitetssjukhus funnit väsentligen samma frekvens av olika arter som mikrobiologen D på dennes. F. finner emellertid att det råder stor skillnad mellan barn i åldern 0-4 år och vuxna. Vid blododling hos vuxna finner man växt av bakterier som vanligen betraktas som förorening i en tredjedel av fallen, medan vid blododling hos barn 5 fynd av 6 tillhör arter som vanligen är kontaminanter. Detta beror på att blododling hos barn ofta tages från inneliggande kateter. Viridansstreptokocker, koagulasnegativa stafylokocker, Flavobacterium, laktobaciller, Bacillus species och jästsvampar är sådana mikroorganismer som vanligen betraktas som föroreningar och som växte hos R. Totalt företogs 27 blododlingar. Möjligheterna till att några av dem skall ha blivit förorenade är stor, särskilt som barnet kräkts, haft diarréer och varit svår att tvätta och hålla ren.
Han påpekar också att Stenotrophomonas maltophilia i stort sett enbart förekommer hos intensivvårdade personer som behandlats med stort antal antibiotika, ofta imipenem som hade fått [2-5]. Den växte i nässvalget på pojken några dagar innan den odlades fram i blodet. Detta talar starkt för en naturlig infektion hos en intensivvårdad person.
Han påpekar också att barnet med sina kräkningar, diarréer och buksmärtor hade tecken på buksjukdom. Antibiotika-associerad colit kan ha varit ett led i sjukdomen. Ultraljud visade trombos av Vena portae. Denna kan ha uppkommit genom tarmskada och kan i sin tur ha underlättat uppkomsten av sepsis genom störd blodcirkulation i tarmväggen. Obduktionen vid dödsfallet flera år senare visade resttillstånd efter tidigare genomgången pankreatit. Denna kan ha ägt rum vid samma tillfälle. Dessa kliniska fynd talar för naturlig sjukdom.
Rättspsykiater G. undersöker modern men finner inga hållpunkter misstänka att Münchhausen by proxy föreligger.
Socialstyrelsen fann att det inte förelåg tydliga psykiatriska hinder för att modern skulle få vårdnaden av sina barn. När det gäller den medicinska bedömningen anslöt Socialstyrelsen sig däremot till infektionsspecialisten C och mikrobiologen D, d.v.s. att det troligen rörde sig om Münchhausen by proxy.

Rättsliga åtgärder
När det gällde frågan om brott ansågs misstanken på Münchhausen by proxy alldeles för vag för att modern skulle kunna fällas för barnmisshandel. Förundersökningen lades därför ner eftersom brott inte kunde styrkas.
När det gällde omvårdnaden av pojken A. finner domstolarna det anmärkningsvärt att modern inte visade adekvat reaktion då hon informerades om misstankarna angående barnmisshandel. Själv menade hon att hon reagerat kraftigt genom att gråta och kräkas vid hemfärden.
Till begrundande kan anföras bevisföringen vid en rättegång som hölls 1676 vid Svea Hovrätt där Anna Månsdotter befanns skyldig till att stå i förbund med djävulen och föra barn till Blåkulla. Tillfrågad om varför hon inte grät när hon fick höra anklagelsen svarade hon att de minsann i fängelset hört henne gråta. Hon dömdes till avrättning och brändes.
Regeringsrätten tog också fasta på specialisten D, som hävdade att risken för fortsatt misshandel är stor om förövaren inte erkänt. I detta fall har modern hela tiden förklarat sig oskyldig och därför inte erhållit behandling, vilket sålunda hindrade henne att nu få omvårdnaden om sitt barn.
I domen förklarar Regeringsrätten med tre röster mot två att modern inte kunde anförtros omvårdnaden av sonen A. Hur dömer läsaren?

Referenser

1. Lundin B, Croner S. “Münchhausen by proxy” — Barnmisshandel genom förfalskning av symtom. Läkartidningen 2001; 98:2302-11.
2. Micozzi A, Venditti M, Monaco M, Friedrich A, Taglietti F, Santilli S, Martino P. Bacteremia due to Stenotrophomonas maltophilia in patients with hematologic malignancies. Clin Infect Dis 2000;31:705-11.
3. Denton M, Kerr KG. Microbiological and clinical aspects of infection associated with Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev 1998;11:57-80.
4. Sattler CA, Mason Jr, EO, Kaplan SL. Nonrespiratory Stenotrophomonas maltophilia infection at a children’s hospital. Clin Infect Dis 2000;31:1321-30.
5. Carmeli Y, Samore MH. Comparison of treatment with imipenem vs. Ceftazidime as a predisposing factor for nosocomial acquisition of Stenotrophomonas maltophilia: A historical cohort study. Clin Infect Dis 1997;24:1131-4.
6. Fogelström PA. Häxorna i Katarina. In: Historia kring Sockholm. Vasatid och stormaktstid. Redaktör Ingrid Hammarström. Stockholm: Wahlström & Widstrand; 1966, p. 96.

Summary: A case of sepsis — child abuse or natural disease? How does the reader judge?
By Stig Cronberg

An infant falls ill with repeated septicaemias. Two experts think that the number of positive blood cultures indicate that the mother intoxicates the child with intravenous bacteria. Another specialist considers that most of the bacteria found are commensals, others are typical for intensive care, such as Stenotrophomonas maltophilia, and that the presence of abdominal disease with portal thrombosis and pancreatitis can only be explained by a natural disease. Also the psychiatrists have different opinions. The mother loses care of the child and another child born one year later.

Farlig, eller farliggjord mamma?

Farliga föräldrar?

Tillbaka till Artikelindex

Tillbaka till Huvudsidan